安徽老字号申报材料及附件说明

一、基础信息

单位名称

统一社会信用代码   □□ □□□□□□ □□□□□□□□□ □

单位地址

市       区/县       路/街

  或           国(省)道/县道

所在地行政区划代码

□□ □□ □□ □□□

企业登记类型

登 记 代 码

行业归类

行业代码

□ □□

□  □□□□

字号名称

字号创立时间

注册商标

注册时间

商标使用类别

法定代表人

联系电话

联系人

联系
电话

部门

通讯地址

邮  编

E-mail

注册资本

        万元

上年末员工人数

二、资本信息

总股本

      万股

国内资本
占比      %

无形资产价值        万元

主要股东
和股份比例

1.

4.

2.

5.

3.

6.

已上市 □

股票代码 

□□□□□□

资本总额

万元

上市地点

上市时间

融 资 额

万元

拟上市  □

计划时间

阶  段

改制□  辅导□

三、经营信息

连锁经营  □

店铺数目     家，其中：
直营店       家，加盟店       家（截至20    年）

经营状况

2018 年

2017年

2016年

合计

增幅%

直营

加盟

合计

直营

加盟

合计

直营

加盟

营业额（万元）

净利润（万元）

税金（万元）

四、管理信息

人力资源

总人数       人

管理层       人，占      %，
普通员工      人，占      %

学历：本科以上学历     人，占     %，高中以上学历     人，占     %

职称：高级职称     人，占     %，中级职称     人，占     %

信息化系统建设

1.

使用时间

年    月

2.

年   月

3.

年    月

4.

年   月

体系认证

□

质量管理体系-要求GB/T19001-ISO9001

获得时间

年    月

□

食品安全管理体系CNAB S-152-HACCP

年    月

□

环境管理体系-要求GB/T24001-ISO14001

年    月

□

（                                  ）

年    月

五、历史传承信息

创始人

籍贯

民族

考证依据

(附页说明)

传人

籍贯

民族

考证依据

(附页说明)

演变情况
（可附纸说明）

第一次变化

  年  月

原因

结果

第二次变化

  年  月

原因

结果

第三次变化

    年  月

原因

结果

创始店址

建筑面积        ㎡

营业面积        ㎡

目前店址

建筑面积        ㎡

营业面积        ㎡

文物保护单位 □

级别

国家□  省□  市□  县□

使用方式

自有□  租赁□

店址变迁情况

第一次迁址

  年  月

原因

新址

第二次迁址

  年  月

原因

新址

第三次迁址

  年  月

原因

新址

六、知识产权保护信息 

商标保护

中国驰名商标 □

年   月

安徽著名商标□  

年   月

品牌荣誉

中国名牌 □

    年   月

   安徽名牌  □  

    年   月

专利

名称

类别

编号

使用时间                  年     月  至         年     月

名称

类别

编号

使用时间               年     月  至         年     月

域 名

已注册 □

域名：

境外知识产权保护

商标

专利

其他

法律纠纷

非物质文化遗产保护

是 □

级别：国家 □ 省级 □ 市级 □

其它荣誉

七、承诺书及附件材料目录

我单位承诺：

1．申报表及所附各项材料均真实有效，若有虚假，愿承担一切法律责任。

2．如有第三方对已认定结果提出异议，承诺同意暂停使用“安徽老字号”称号，并积极予以配合调查，直至异议消除。

3．获得认定后，我们将按认定规范的要求及时填报相关信息，认真履行信息报送义务。

法定代表人签字：          申报单位（盖章）：

       年     月     日

附件材料目录

1．

2．

3．

4．

附件材料目录

5．

6．

7．

8．

9．

10．

八、县（市、区）商务主管部门推荐意见

（公章）

年   月   日